Soluções de IA da Xsolis economizam mais de US$95 milhões para o Beacon Health System
Sistemas de saúde e provedores enfrentam, cada vez mais, frustrações decorrentes da perda de receita devido à gestão de reivindicações. De acordo com o Journal of AHIMA, os hospitais sofrem, em média, uma perda anual de US$5 milhões em função das negativas de reivindicações – cerca de 5% da receita líquida dos pacientes. Para piorar um sistema de reivindicações já sobrecarregado, os provedores lidam com um elevado volume de pacientes, o que aumenta o número de reivindicações a serem processadas em meio à escassez de mão de obra e à sobrecarga da equipe. A falta de enfermeiras para análises minuciosas dos casos contribui para o descompasso entre as solicitações de autorização e as decisões sobre necessidade médica. Não é surpresa, portanto, que 70% dos provedores com escassez de pessoal também tenham aumentado as taxas de negativas.
A escassez de profissionais na área de receitas pode resultar em mais negativas, aumento dos dias em contas a receber e diminuição da produtividade, impactando negativamente o desempenho operacional e financeiro das organizações. A tecnologia de IA surge como uma aliada na redução das negativas que poderiam ser evitadas, além de otimizar funções essenciais na gestão de casos, no ciclo de receita e na revisão de utilização – tudo isso por meio da padronização, consistência e uso de análises preditivas.
Adoção de tecnologia de IA para eficiência
Por meio de uma parceria entre a Xsolis, referência em software de IA e análises preditivas, e o Beacon Health System – um sistema de saúde sem fins lucrativos com 146 pontos de atendimento –, o Beacon reduziu o desperdício administrativo e promoveu melhorias operacionais que resultaram em economia superior a US$95 milhões. O software da Xsolis auxilia hospitais a alinhar as decisões sobre necessidade médica com as autorizações dos planos de saúde, utilizando IA para identificar casos com mérito clínico justificado e, assim, consolidar os argumentos para o reembolso adequado, incluindo recursos e recuperação de receitas. Essa tecnologia traz, ainda, descobertas retrospectivas que influenciam o tratamento de negativas futuras. Através de uma plataforma proprietária de gerenciamento de dados, negativas complexas são analisadas de forma três a cinco vezes mais eficiente do que pelos métodos tradicionais, fornecendo análises acionáveis – como diagnósticos de admissão ou alta, procedimentos realizados, tempo de internação e desfechos relacionados a downgrade ou negativa.
Implementada inicialmente em maio de 2019, a plataforma de IA da Xsolis foi a primeira solução de inteligência artificial adotada pelo Beacon Health System. O objetivo era gerenciar, de maneira mais eficaz, o alto volume de pacientes criticamente doentes com condições crônicas, utilizando os Serviços de Gerenciamento de Negativas para identificar as causas raízes das recusas de reembolso. Desde então, a tecnologia permitiu que a equipe de revisão de utilização atendesse 140% mais pacientes por dia, mesmo diante dos desafios da escassez de pessoal.
Além disso, o Beacon Health System integra três de seus parceiros de pagamento diretamente na plataforma de IA. Com o uso compartilhado e em tempo real do Care Level Score™ da Xsolis, torna-se possível obter uma visão objetiva da necessidade médica, alinhando, desde o início, o status do paciente e o reembolso adequado entre as partes. As equipes do Beacon agora designam os casos diretamente na plataforma e contam também com o Precision UM em colaboração com um grande plano nacional de saúde. Esse processo otimiza o fluxo de casos, com base no histórico de alinhamento entre pagadores e provedores, eliminando a necessidade de trocas excessivas de informações por fax, e-mail ou telefone.
O compartilhamento de dados objetivos e análises preditivas entre sistemas de saúde e planos de saúde contribui para um alinhamento mais precoce sobre o reembolso apropriado e promove uma dinâmica colaborativa. As melhorias operacionais e o alinhamento alcançado resultaram em mais de US$95 milhões de economia entre 1º de abril de 2019 e 31 de dezembro de 2023. Essa parceria estratégica destaca o compromisso do sistema de saúde em estabelecer padrões para o uso de tecnologia na área médica, assim como o empenho da Xsolis em solucionar desafios significativos no setor.
O poder inovador da IA além da revisão de utilização e da gestão de reivindicações
Em janeiro de 2025, o Beacon Health System iniciou um projeto piloto com a solução generativa de IA da Xsolis para otimizar ainda mais as análises de necessidade médica. A nova ferramenta possibilita que os clínicos agilizem as revisões, a documentação e outras tarefas administrativas. A Xsolis vem utilizando práticas de IA com intervenção humana há mais de uma década para desenvolver soluções que aprimoram a tomada de decisão na área da saúde. Essas novas soluções generativas serão implantadas junto à plataforma Dragonfly e aos modelos preditivos de IA, os quais já proporcionaram uma economia superior a US$1,5 bilhão para hospitais e planos de saúde.
“Com as capacidades aprimoradas de IA generativa da Xsolis, nossa equipe será ainda mais produtiva e poderá se concentrar em oferecer um atendimento excepcional aos pacientes certos, nos ambientes adequados e no momento oportuno”, afirmou a diretora de Revisão de Utilização e Gerenciamento de Casos do Beacon Health System.
Joan Butters, CEO e cofundadora da Xsolis, declarou: “O Beacon Health System é um excelente exemplo de como os sistemas de saúde podem implementar estratégias e ferramentas baseadas em IA para alcançar operações mais eficientes, eficazes e sustentáveis. Nossa mais recente oferta de IA generativa elevará a produtividade a um novo patamar, permitindo que o Beacon Health System continue a proporcionar um atendimento ágil e de alta qualidade às comunidades que atende.”
Conclusão
A Xsolis é uma parceira confiável de mais de 500 hospitais, entre os quais se encontram muitos dos principais sistemas de saúde e líderes inovadores em IA e tecnologia médica no país. Sua tecnologia de ponta transforma a eficiência dos hospitais, gerando retornos mensuráveis, e fomenta a colaboração entre provedores e pagadores por meio de transparência em tempo real e dados objetivos que aumentam a precisão e o alinhamento nas decisões sobre necessidade médica. Essa abordagem resulta em desfechos operacionais mais eficientes e sustentáveis.
